[１]代表者の情報をお書きください。

お名前（例：福岡太郎）

ふりがな（例：ふくおかたろう）

性別（男、女、その他）

年齢（例：47歳）

生年月日（例：1971年12月20日）

郵便番号（例：839-0001）

住所

連絡先・電話番号

メールアドレス

食物アレルギーの有無
あるない

上で「ある」を選んだ方は、どんなアレルギーがあるかお書きください。

[２]一緒に参加される方の「お名前」「年齢」「性別」「食物アレルギーなどの配慮事項」をお書きください。
（入力例）山田太郎、９歳、男、かにアレルギー（エキスは大丈夫）

参加者１

参加者２

参加者３

※人数追加の場合はお問い合わせください。

　[３]確認事項

その他、特別な配慮が必要なことなど、スタッフに伝えたいことがありましたらお書きください。

各事項にチェックをお願いします。
①保険は、久留米市のボランティア保険（傷害保険、賠償保険）に加入し、その保障の範囲内で対応します。
②主催者が、キャンプ実施中に撮影した写真などを、事業報告やホームページ、チラシなどに掲載させていた だきます。
③スタッフも就労しておりますので、連絡についてはメールをメインで行います。

以上のことを了承し、ＤＩＣキャンプへの参加を申し込みます。

Δ